FTK Finanz-Treuhand-Köchli AG

Krankenkasse
Familienvorstand
Geschlecht:	m w
Name:
Vorname:
Strasse / Nr.:
PLZ.:
Ort:
Telefon Privat:
Telefon Geschaeft:
Fax:
E-Mail:
Geburtsdatum:
Zivilstand:
Nationalität:
Aufenthaltsbewilligung:
Aktueller Beruf / Tätigkeit:
Anstellungsverhältniss:
Funktion / Stellung:
Erlenter Beruf:
Arbeitsgeber:
Raucher:	ja nein
Hausarzt:
IBAN für die Rückerstattung von Leistungen:
Aktuelle Gesellschaft:
Policen Nr. der bestehenden Gesellschaft:
Aktuelle Prämie (ohne Prämienverbilligung):
Versicherungsbeginn:
Offerte und Antrag gewünscht bis:
Grundversicherung
Versicherungsmodell:
Bemerkung:
Franchise:
Unfall:	ja nein
Zusatzversicherungen oder entsprechende Tarife
nicht Kassenpflichitge Medikamente	Fitness
Alternativmedizin	Zahnversicherung
Transportkosten	Spital Allgemein
Brillen, Kontaktlinsen	Spital Halbprivat
Freiwillige Unterbindung	Spital Privat
Stillgeld	Spital Weltweit
Kuren
Check-up
Hilfsmittel
Psychotherapie
Impfungen
Einzeltaggeld
Welche Personen:
Krankheit:	ja nein
Leistungsdauer:	Tage
Wartefrist:	Tage
Unfall:	ja nein
Leistungsdauer:	Tage
Wartefrist:	Tage
Geburtengeld:	ja nein
Leistungsdauer:	Tage
Wartefrist:	Tage
Invaliditätskapital
Welche Personen:
Unfall
Summe:	CHF
Krankheit
Summe:	CHF
Todesfallkapital
Welche Personen:
Unfall
Summe:	CHF
Krankheit
Summe:	CHF
Weitere Personen
Geschlecht:	m w
Name:
Vorname:
Strasse / Nr.:
PLZ.:
Ort:
Telefon Privat:
Telefon Geschaeft:
Fax:
E-Mail:
Geburtsdatum:
Zivilstand:
Nationalität:
Aufenthaltsbewilligung:
Aktueller Beruf / Tätigkeit:
Anstellungsverhältniss:
Funktion / Stellung:
Erlenter Beruf:
Arbeitsgeber:
Raucher:	ja nein
Hausarzt:
IBAN für die Rückerstattung von Leistungen:
Aktuelle Gesellschaft:
Policen Nr. der bestehenden Gesellschaft:
Aktuelle Prämie (ohne Prämienverbilligung):
Versicherungsbeginn:
Offerte und Antrag gewünscht bis:
Grundversicherung
Versicherungsmodell:
Bemerkung:
Franchise:
Unfall:	ja nein
Zusatzversicherungen oder entsprechende Tarife
nicht Kassenpflichitge Medikamente	Fitness
Alternativmedizin	Zahnversicherung
Transportkosten	Spital Allgemein
Brillen, Kontaktlinsen	Spital Halbprivat
Freiwillige Unterbindung	Spital Privat
Stillgeld	Spital Weltweit
Kuren
Check-up
Hilfsmittel
Psychotherapie
Impfungen
Einzeltaggeld
Welche Personen:
Krankheit:	ja nein
Leistungsdauer:	Tage
Wartefrist:	Tage
Unfall:	ja nein
Leistungsdauer:	Tage
Wartefrist:	Tage
Geburtengeld:	ja nein
Leistungsdauer:	Tage
Wartefrist:	Tage
Invaliditätskapital
Welche Personen:
Unfall
Summe:	CHF
Krankheit
Summe:	CHF
Todesfallkapital
Welche Personen:
Unfall
Summe:	CHF
Krankheit
Summe:	CHF
Weitere Personen
Geschlecht:	m w
Name:
Vorname:
Strasse / Nr.:
PLZ.:
Ort:
Telefon Privat:
Telefon Geschaeft:
Fax:
E-Mail:
Geburtsdatum:
Zivilstand:
Nationalität:
Aufenthaltsbewilligung:
Aktueller Beruf / Tätigkeit:
Anstellungsverhältniss:
Funktion / Stellung:
Erlenter Beruf:
Arbeitsgeber:
Raucher:	ja nein
Hausarzt:
IBAN für die Rückerstattung von Leistungen:
Aktuelle Gesellschaft:
Policen Nr. der bestehenden Gesellschaft:
Aktuelle Prämie (ohne Prämienverbilligung):
Versicherungsbeginn:
Offerte und Antrag gewünscht bis:
Grundversicherung
Versicherungsmodell:
Bemerkung:
Franchise:
Unfall:	ja nein
Zusatzversicherungen oder entsprechende Tarife
nicht Kassenpflichitge Medikamente	Fitness
Alternativmedizin	Zahnversicherung
Transportkosten	Spital Allgemein
Brillen, Kontaktlinsen	Spital Halbprivat
Freiwillige Unterbindung	Spital Privat
Stillgeld	Spital Weltweit
Kuren
Check-up
Hilfsmittel
Psychotherapie
Impfungen
Einzeltaggeld
Welche Personen:
Krankheit:	ja nein
Leistungsdauer:	Tage
Wartefrist:	Tage
Unfall:	ja nein
Leistungsdauer:	Tage
Wartefrist:	Tage
Geburtengeld:	ja nein
Leistungsdauer:	Tage
Wartefrist:	Tage
Invaliditätskapital
Welche Personen:
Unfall
Summe:	CHF
Krankheit
Summe:	CHF
Todesfallkapital
Welche Personen:
Unfall
Summe:	CHF
Krankheit
Summe:	CHF
Weitere Personen
Geschlecht:	m w
Name:
Vorname:
Strasse / Nr.:
PLZ.:
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Telefon Privat:
Telefon Geschaeft:
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Zivilstand:
Nationalität:
Aufenthaltsbewilligung:
Aktueller Beruf / Tätigkeit:
Anstellungsverhältniss:
Funktion / Stellung:
Erlenter Beruf:
Arbeitsgeber:
Raucher:	ja nein
Hausarzt:
IBAN für die Rückerstattung von Leistungen:
Aktuelle Gesellschaft:
Policen Nr. der bestehenden Gesellschaft:
Aktuelle Prämie (ohne Prämienverbilligung):
Versicherungsbeginn:
Offerte und Antrag gewünscht bis:
Grundversicherung
Versicherungsmodell:
Bemerkung:
Franchise:
Unfall:	ja nein
Zusatzversicherungen oder entsprechende Tarife
nicht Kassenpflichitge Medikamente	Fitness
Alternativmedizin	Zahnversicherung
Transportkosten	Spital Allgemein
Brillen, Kontaktlinsen	Spital Halbprivat
Freiwillige Unterbindung	Spital Privat
Stillgeld	Spital Weltweit
Kuren
Check-up
Hilfsmittel
Psychotherapie
Impfungen
Einzeltaggeld
Welche Personen:
Krankheit:	ja nein
Leistungsdauer:	Tage
Wartefrist:	Tage
Unfall:	ja nein
Leistungsdauer:	Tage
Wartefrist:	Tage
Geburtengeld:	ja nein
Leistungsdauer:	Tage
Wartefrist:	Tage
Invaliditätskapital
Welche Personen:
Unfall
Summe:	CHF
Krankheit
Summe:	CHF
Todesfallkapital
Welche Personen:
Unfall
Summe:	CHF
Krankheit
Summe:	CHF

Falls Sie die Unterlagen elektronisch haben, können Sie sie gleich beifügen (Insgesamt max. 8 MB).

Datei 1:

Datei 2:

Datei 3:

Datei 4:

Aktuelle Gesellschaft:
Vertragsnummer:
Kündbar per:
Gewünschte Gesellschaften:
Beginn:
Gewünschte Zahlungsart:
Jährliches Kündigungsrecht	ja nein
Offerte und Antrag gewünscht bis:
Bitte E-Mail Adresse eingeben:
Bemerkungen:

Um das Formular abzuschicken schreiben sie die zwei Wörter in das linke leerstehende Feld.

Dies wird benötigt, um sie als natürliche Person identifizieren zu können.

Gross- und Kleinschreibung wird nich beachtet.