Motorfahrzeugversicherung

Privatperson
Anrede:
Name:
Vorname:
Strasse/Nr.:
PLZ.:
Ort:
Telefon Privat:
Telefon Geschaeft:
Fax:
E-Mail:
Geburtsdatum:
Zivilstand:
Nationalität:
Aufenthaltsbewilligung:
Aktueller Beruf/Tätigkeit:
Anstellungsverhältnis in %:
Selbständig: ja nein
Arbeitgeber:
Zuletzt erlenter Beruf/Ausbildung:
Prüfungsdatum des Führerscheins:
Lernfahrausweis ja nein

Firma
Gesellschaftsform:
Firmenbezeichnung:
Strasse:
PLZ:
Ort:
Telefon:
Fax:
E-Mail:

Korrespondenzadresse (falls abweichend)
Strasse:
PLZ:
Ort:

Einzelfirma

  
Inhaber Name:
Inhaber Vorname:
Inhaber Geburtsdatum:

Firmenangaben

  
Neugegründete Firma: ja nein
Firma ist einem obligatorischen
Gesamtarbeitsvertrag unterstellt:		 ja nein
Wenn ja welchem:
Branche (Zweck):

Häufigster Lenker (falls nicht identisch)
Anrede:
Name:
Vorname:
Strasse / Nr.:
PLZ.:
Ort:
Geburtsdatum:
Prüfungsdatum des Führerscheins:
Nationalität:
Aufenthaltsbewilligung:
Lernfahrausweis ja nein

Lenkerkreisdeklaration
Weitere Lenker? ja nein
Weitere Lenker ausserhalb des gemeinsamen Haushaltes? ja nein
Weitere Lenker mit Lehrnfahrausweis oder Führerausweis auf Probe? ja nein
Diverse Lenker (nur für Firmen) ja nein

Angaben zum 1. Fahrzeug
Fahrzeugart:  Ziffer 19
Wenn Übrige, was:
Marke:
Modell:
Stamm-Nummer: Bsp. 123.456.789
(Ziffer 18 im Fahrzeugausweis)
Hubraum: Bsp. 127
(Ziffer 37 im Fahrzeugausweis)
1. Inverkehrssetzung: Bsp. 05.97
(Ziffer 36 im Fahrzeugausweis)
Typenschein Nr.: Bsp. xx1RA1 72
(Ziffer 24 im Fahrzeugausweis)
Kontrollschild-Nr.:
(Ziffer 15 oder 23 im Fahrzeugausweis)
Katalogpreis: CHF
Zusatzausrüstung: CHF
Gesamtgewicht: kg (muss nur bei Lastwagen u. Bus ausgefüllt werden / Ziffer 33)
Verwendungszweck bei Lieferwagen/Lastwagen: (Werkverkehr, Transport)
Durchschnittlich pro Jahr gefahrene Kilometer: km
Falls weniger als 10'000 km/Jahr, aktuellen Kilometerstand angeben: km
Steht das Fahrzeug gewöhnlich nachts in einer abschliessbaren Garage?
Motorrad mit Verzicht auf Hinterlegung der Kontrollschilder ja nein

Angaben zur gewünschten Versicherung
Gewünschte Deckung:
Haftpflicht Selbstbehalt:
Bonusschutz
Grobfahrlässigkeit
Teilkasko Selbstbehalt:
Xenon-Scheinwerfer
Kollisionskasko Selbstbehalt:
Grobfahrlässigkeit
Bonusschutz
Parkschadendeckung
Nutzungsausfall
Mitgeführte Sachen Summe:
Motorradbekleidung Summe:
Unfall Halter/Lenker und Mitfahrer
nur Mitfahrer
IV.-Kapital
Tod.-Kapital
Spitaltaggeld  
Taggeld
Heilungskosten
Rechtsschutz-Versicherung
Assistance

Leasing
Handelt es sich um ein Leasingfahrzeug?: ja  nein 
Leasingvertrags-Nummer:
Leasingfirma
Name:
Strasse / Nr.:
PLZ.:
Ort:

Angaben zum 2. Fahrzeug
Fahrzeugart:  Ziffer 19
Wenn Übrige, was:
Marke:
Typ:
Stamm-Nummer: Bsp. 123.456.789
(Ziffer 18 im Fahrzeugausweis)
Hubraum: Bsp. 127
(Ziffer 37 im Fahrzeugausweis)
1. Inverkehrssetzung: Bsp. 05.97
(Ziffer 36 im Fahrzeugausweis)
Typenschein Nr.: Bsp. xx1RA1 72
(Ziffer 24 im Fahrzeugausweis)
Kontrollschild-Nr.:
(Ziffer 15 oder 23 im Fahrzeugausweis)
Katalogpreis: Fr.
Zusatzausrüstung im Wert von: Fr.
Gesamtgewicht: kg (muss nur bei Lastwagen u. Bus ausgefüllt werden / Ziffer 33)
Verwendungszweck bei Lieferwagen/Lastwagen: (Werkverkehr, Transport)
Durchschnittlich pro Jahr gefahrene Kilometer: km
Falls weniger als 10'000 km/Jahr, aktuellen Kilometerstand angeben: km
Steht das Fahrzeug gewöhnlich nachts in einer abschliessbaren Garage?
Motorrad mit Verzicht auf Hinterlegung der Kontrollschilder ja nein

Angaben zur gewünschten Versicherung
Gewünschte Deckung:
Teilkasko Selbstbehalt:
Xenon-Scheinwerfer
Kollisionskasko Selbstbehalt:
Grobfahrlässigkeit
Bonusschutz
Parkschadendeckung
Nutzungsausfall
Mitgeführte Sachen Summe:
Motorradbekleidung Summe:

Leasing
Handelt es sich um ein Leasingfahrzeug?: ja  nein 
Leasingvertrags-Nummer:
Leasingfirma
Name:
Strasse / Nr.:
PLZ.:
Ort:

Weitere Angaben
Bitte nennen Sie uns Ihre aktuellen Prämienstufen: (Haftpflicht) (Bsp: Stufe: AO = 30 % der Grundprämie)
Grund der Einlösung:
Ausweisentzug ja nein
 
Offene Schadensfälle
(Schadenrendement):
Bezahlte Schadenfälle
(letzte 5 Jahre):
Jahr Summe Schadensart

Folgende Unterlagen bitte an uns zustellen:


  • Personalausweis
  • Führerausweis
  • Fahrzeugausweis

Falls Sie die Unterlagen elektronisch haben, können Sie sie gleich beifügen (Insgesamt max. 8 MB).


Datei 1:

Datei 2:

Datei 3:

Datei 4:


Aktuelle Gesellschaft:
Vertragsnummer:
Kündbar per:
Gewünschte Gesellschaften:
Beginn:
Gewünschte Zahlungsart:
Jährliches Kündigungsrecht ja  nein 
Offerte und Antrag gewünscht bis:
Bitte E-Mail Adresse eingeben:
Bemerkungen:


Um das Formular abzuschicken schreiben sie die zwei Wörter in das linke leerstehende Feld.

Dies wird benötigt, um sie als natürliche Person identifizieren zu können.

Gross- und Kleinschreibung wird nich beachtet.

 

Beratungsbüro und Anschrift:

FTK Finanz-Treuhand-Köchli AG
Baltenschwilerstrasse 39
8962 Bergdietikon

Mo.-Fr.   08:00 Uhr - 12:00 Uhr
  13:00 Uhr - 17:00 Uhr
Sa + So   Geschlossen

Telefon 044 745 35 55
Fax 044 745 35 59

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