Tierversicherung

Personendaten

Privatperson
Anrede:
Name:
Vorname:
Strasse/Nr.:
PLZ.:
Ort:
Telefon Privat:
Telefon Geschaeft:
Fax:
E-Mail:
Geburtsdatum:
Zivilstand:
Nationalität:
Aufenthaltsbewilligung:
Aktueller Beruf/Tätigkeit:
Anstellungsverhältnis in %:
Selbständig: ja nein
Arbeitgeber:
Zuletzt erlenter Beruf/Ausbildung:

Versichertes Tier
Tierart:
Name:
Geschlecht: m   w
Stammbaum: Ja   Nein
Rasse:
Geburtsdatum:
Ist das Tier tätowiert? Ja   Nein
Wenn ja, welche Nummer?
 
Trägt das Tier einen Microchip? Ja   Nein
Wenn ja, welche ID-Nummer?
 
Handelt es sich um ein
Nutztier, bzw. wird es für
berufliche Zwecke verwendet? 		Ja   Nein
wenn ja, welcher Tätigkeitsberich?

Deckung
Versicherungssumme:
Todesfall Risiko   Rechtschutz  
Krankheit & Unfall   nur Unfall  
Invalidität   Lost & Found Service  
Tierärztliche Behandlungskosten   Reiseversicherung  

Vertrag
Versicherungsbeginn:
Offerte und Antrag gewünscht bis:
Dauer:
Franchise:
Prämie: Jährlich   Halbjährlich

Falls Sie die Unterlagen elektronisch haben, können Sie sie gleich beifügen (Insgesamt max. 8 MB).


Datei 1:

Datei 2:

Datei 3:

Datei 4:


Aktuelle Gesellschaft:
Vertragsnummer:
Kündbar per:
Gewünschte Gesellschaften:
Beginn:
Gewünschte Zahlungsart:
Jährliches Kündigungsrecht ja  nein 
Offerte und Antrag gewünscht bis:
Bitte E-Mail Adresse eingeben:
Bemerkungen:


Um das Formular abzuschicken schreiben sie die zwei Wörter in das linke leerstehende Feld.

Dies wird benötigt, um sie als natürliche Person identifizieren zu können.

Gross- und Kleinschreibung wird nich beachtet.

 

Beratungsbüro und Anschrift:

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Baltenschwilerstrasse 39
8962 Bergdietikon

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