UVG

Firma

Gesellschaftsform:

Firmenbezeichnung:

Strasse:

PLZ:

Ort:

Telefon:

Fax:

E-Mail:

Korrespondenzadresse (falls abweichend)

Strasse:

PLZ:

Ort:

Einzelfirma

Inhaber Name:

Inhaber Vorname:

Inhaber Geburtsdatum:

Firmenangaben

Neugegründete Firma:

ja nein

Firma ist einem obligatorischen
Gesamtarbeitsvertrag unterstellt:

ja nein

Wenn ja welchem:

Branche (Zweck):

Gesellschaftsform:

Aktuelle Gesellschaft:

Policen Nr. der bestehenden
Gesellschaft:

Bestehender Vertrag kündbar per:

Versicherungsbeginn:

Offerte und Antrag gewünscht bis:

Obligatorische Versicherung

Berufsunfälle

Lohnsumme Anz.Pers

- Männer:

- Frauen:

Nichtberufsunfälle

Lohnsumme Anz.Pers

- Männer:

- Frauen:

Freiwillige Versicherung

Berufs- und Nichtberufsunfälle

Lohnsumme Anz.Pers

- Männer:

- Frauen:

Offene Schadensfälle
(Schadenrendement):

Bezahlte Schadenfälle
(letzte 5 Jahre):

Jahr	Summe	Schadensart

Falls Sie die Unterlagen elektronisch haben, können Sie sie gleich beifügen (Insgesamt max. 8 MB).

Datei 1:

Datei 2:

Datei 3:

Datei 4:

Aktuelle Gesellschaft:
Vertragsnummer:
Kündbar per:
Gewünschte Gesellschaften:
Beginn:
Gewünschte Zahlungsart:
Jährliches Kündigungsrecht	ja nein
Offerte und Antrag gewünscht bis:
Bitte E-Mail Adresse eingeben:
Bemerkungen:

Um das Formular abzuschicken schreiben sie die zwei Wörter in das linke leerstehende Feld.

Dies wird benötigt, um sie als natürliche Person identifizieren zu können.

Gross- und Kleinschreibung wird nich beachtet.